↖  疫情隔离、疾病与权力..


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2022-06-21 , 3910 , 116 , 84

[编按: 转载于 今日头条/齐民要知, 2020-02-29. 原发于 大象公会 公众号, 原作者 刘喜。]

隔离作为卫生防疫手段,古老而绵延至今。
21世纪,人们不会再用放血疗法来治疗黑死病,也不会脖挂樟脑袋子来预防流感。但碰上未知的疾病,很多人心中第一个想法还是:这病会不会传染?快把得病的人关起来!
对人类来说,隔离到底意味着什么?


生于蒙昧,未必有效

毫无疑问,隔离诞生于对疾病的恐惧。
现代医学早已证明,麻风病传染性不强,而且绝大多数人都对麻风病免疫;但无论哪一片土地上都曾林立着数不清的麻风院,无数患者因为形貌可怖而被强制隔离,拖着残疾的身体孤独终老。
隔离「可能感染的人」,则是为了消除看不见的恐惧。黑死病在欧洲蔓延的时候,穿梭在各地的商船被视为最主要的传播源。只要来自疫区的商船靠近港口,船长和船员会被带到专门的隔离点强制隔离,货物也会被消毒「净化」。
· 中世纪黑死病期间,矗立在意大利港口的隔离所


现代学者一般认为,黑死病期间的隔离有一定效果——不管怎么说,40天的隔离期可以饿死很多传播病菌的跳蚤。
但黑死病的经验并不对所有疾病都通行。
17世纪以来,为了应付黄热病和霍乱,北美也开始了大规模的隔离。只要是从疫区驶来的船只都不允许进入城市;从疫区到来的人都被认为是疑似感染者而被隔离起来,强制入院。

· 19世纪末霍乱疫潮中,本地人用枪阻止游客下船


然而,黄热病由蚊虫叮咬传播,霍乱则病起不干净的水和食物,就算把患者与密切接触者都关起来,也无法打断这两种疾病的扩散。


· WHO认为,采取隔离检疫和禁运方式来应对霍乱都是没有必要的


隔离源于一种古老的观点:传染病通过有毒的空气传播。直到19世纪,人们都相信所有令人不适的气味,只要足够强烈,都可能致病。气味甚至能让人长胖:「屠夫的妻子因为吸入牛肉的气味而肥胖。」所以,把可能带有疾病的人隔离起来,就能阻断这种空气传播。
19世纪,有关细菌的研究逐渐取代了「瘴气」学说。人们才发现,导致疾病传播的不是空气本身,而是空气中携带的病菌。空气不是病菌唯一的载体:动物、食物和水,都有可能传播病菌。
病菌学说的研究曾遭到漫长的反对:为了反驳霍乱弧菌致病的观点,卫生学者Max von Pettenkofer医生甚至甘愿亲自冒险,喝下了一瓶含有大量霍乱弧菌的水。他声称自己并未得病。


· 受到污染的水


19世纪末,细菌说终于战胜古老的瘴气学说,成为疾病研究的主流。隔离随之成为明日黄花。反对者认为,隔离不但对传染病作用有限,还会让人们产生安全的错觉,放弃其他更加有效的预防措施。
更严重的,是隔离造成的恐慌和偏见:外来人口、少数群体和穷人是被猜疑的重点对象,隔离区内人道主义灾难频发。1892年霍乱时,纽约市将载满东欧和犹太劳工的船只隔离了起来,隔离区卫生条件极差,又缺乏外界支援,「只能饮用污水,每天都在死人」。

· 1850年代,出于「保卫家园」的目的,纽约市史丹顿岛上的居民们纵火烧毁了岛上的隔离医院

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因大流感而重生

随着公民与人权意识的觉醒,隔离外来者的做法几乎要被扫进历史的垃圾桶。


UfqiLong

1911年的第11版大英百科全书里,把「扣押船舶和人员」称为老旧的卫生预防手段和「只在过去存在的事物(a thing of the past)」。
但令人意想不到的是,这个古老手段在几年后又焕发了新的生机。
1918年,甲型H1N1流感席卷全球。这种流感传染性强,比一般流感有着更高的致死率(2.5%-5%),部分区域的患者死亡率高达40%。
由于发生时正值一战,各个国家都对新闻信息实行严厉的管制,信息的不透明严重干扰了疫情监测和公众传达,社会一片慌乱。
一筹莫展下,关闭公共场所、暂停公共聚会、倡导社会疏远等措施,重新回归公共卫生的舞台。


· 1918年大流感中,口罩被推广开来。无数担惊受怕的居民走上街头,抢购口罩


1918年流感造成的死亡比一战还要多,直接把美国的预期寿命拉低了12年。疾病过去之后,有些社区由于成年人几乎全灭而变成了「孤儿村」。
不过,在这种流感病毒消失很久之后,公共卫生学家却发现:有几个地方完全逃过了病毒的侵蚀,在邻近区域死伤惨重的时候实现了本区域的「零感染」。
这些地方采取的措施,被称为「保护性封存(Protective sequestration)」。「封存(sequestration)」和传统的「隔离检疫(quarantine)」不同:

这些地方的居民不是隔离起潜在病患,而选择了「自闭」,通过关闭交通,封锁出入口,将自己与其他地区彻底隔开,变成流感浪潮中的孤岛。


· 大流感时期,华盛顿的一家陆军医院


做到这种隔离并不容易。大流感期间,科罗拉多州的甘尼森城成功逃过了灾难,流感死亡人数为0。
这是一个只有5000余名常住人口(1920年人口普查数据)的小县,位于谷地之中,三面环山。这个县拥有丰富的农牧业资源和大量白银、煤炭矿藏,相对封闭的地理位置、自给自足的经济状况,是实现「保护性封存」的必要条件。
另外,必须要在疾病进入之前就意识到严重性,隔离手段足够坚决。
为了让隔离长期持续,还要尽可能减小对必要物资正常流通的冲击,境内居民也能正常生活和社交。


· 大流感期间,试图坐火车进入甘尼森的人都会被就地隔离


很明显,能成功实现「保护性封存」的地方少之又少。而普通的隔离措施,比如关闭学校、教堂和电影院等措施,只能减缓病毒的传播,但对死亡率的影响并不大。
不过,1920年之后,再未出现过如此致命的流感疫潮;另一方面,现代医学不断进步:1933年第一次从人体中分离出流感病毒,1944年研制出首支流感疫苗,流感带来的并发症也可以利用抗菌药物治疗。
人们已经习惯与流感病毒长期共存。


· 1968年,香港爆发的H3N2流感席卷世界,但影响有限,也并没有激起成规模的应对措施

隔离的代价


除了「有没有用」,世界上绝大多数地方还面临着另一种尴尬:实现大规模隔离,太难了。
2009年,H1N1流感再次成为全球性的流行病疫情。
作为首例确诊病例的发现地,墨西哥当局十分紧张,动员数百名士兵和警察,在墨西哥城街头给市民派发了600万个口罩。墨西哥城还关闭了图书馆、博物馆等大量公共聚会场所。

· 军人向市民派发口罩


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UfqiLong

4月25日,时任总统费利佩·卡尔德龙宣布国家进入紧急状态,总统有权暂停公众活动,强制隔离检疫,几个小时后,学校正式宣布停课,民众被警告避免进入公共场合。
这些政策无疑是有用的。2011年的一项研究表明,在墨西哥城,流感在春季的传播情况比预期要低,这与该城市严格的社会隔离正相关。
然而,关闭公共场所会带来巨大的经济损失;而限制人口流动,对一个有2000万人口的超大城市来说也非常不现实,社会运作面临着巨大压力。
· 周五上午的机场空空荡荡
· 下午五点的地铁空空荡荡


事实上,在实施隔离政策几天后,人们对控制成本和经济危机的担忧已经逐渐超过对健康的关注。疫情爆发前,墨西哥的经济正从衰退中缓慢恢复过来,但因为旅游业和所有「非必须」经济活动的暂停,经济又再一次陷入困境。
小商贩们的生计遭到了直接而毁灭性的打击:由于公共场所禁止集会,许多沿街小商贩失去了唯一的销售渠道,收入直接清零。

一名德克夏银行在当地的员工悲观预测:下一波经济数据一定会遭到「血洗」。


· 墨西哥应对H1N1的方式受到WHO和CDC的褒奖,不止因为足够「强力」,还因为对公众和国际社会都足够透明。上图对韦拉克鲁斯州La Gloria村的案例研究,这项结果发表于2009年6月,由来自英国、墨西哥和WHO的研究者共同完成


2009年H1N1甲流肆虐之际,奥巴马也宣布美国进入紧急状态。
不过,他的目的不是为了实施隔离,而是放宽甲型H1N1流感病例在参与联邦医疗保险计划的规定,简化手续,换言之——让大家能更方便的使用医保。
· 奥巴马于2009年12月20日接种了疫苗
这些做法,代表了许多国家对传染病的认知:疾病本身不可预知,人类行为也无法干预。但有一些东西是可信任的:比如真实而公开的数据,及时通报的信息,以及在医治方面的不断努力。
毕竟,面对未知的公共卫生事件,每一条道路都有风险。如果隔离的时机已经失去,症状监测基础上的医疗手段,也许会是代价更小的应对方法。


主要参考文献:


[1]Tognotti, E. (2013). Lessons from the history of quarantine, from plague to influenza A. Emerging infectious diseases, 19(2), 254.

[2]Rosenberger, L. H., Riccio, L. M., Campbell, K. T., Politano, A. D., & Sawyer, R. G. (2012). Quarantine, isolation, and cohorting: From cholera to Klebsiella. Surgical infections, 13(2), 69-73.
[3]Markel, H., Stern, A. M., Navarro, J. A., Michalsen, J. R., Monto, A. S., & DiGiovanni Jr, C. (2006). Nonpharmaceutical influenza mitigation strategies, US communities, 1918–1920 pandemic. Emerging infectious diseases, 12(12), 1961.
[4]Chowell, G., Echevarría-Zuno, S., Viboud, C., Simonsen, L., Tamerius, J., Miller, M. A., & Borja-Aburto, V. H. (2011). Characterizing the epidemiology of the 2009 influenza A/H1N1 pandemic in Mexico. PLoS medicine, 8(5).

[5]Fraser, C., Donnelly, C. A., Cauchemez, S., Hanage, W. P., Van Kerkhove, M. D., Hollingsworth, T. D., ... & Jombart, T. (2009). Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings. science, 324(5934), 1557-1561.
[6]Maharaj, S., & Kleczkowski, A. (2012). Controlling epidemic spread by social distancing: Do it well or not at all. BMC Public Health, 12(1), 679.

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