在医保目录中的自费药

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2021-01-29 , 1871 , 104 , 154

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[编按：转载于 caoliu社区/广州浪子, 2021-01-28. 原标题“50多万自费买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭”。]

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研究过江苏省医保目录之后，90后男孩张培爽心中，父亲的主治医生的良好印象大打折扣了。
那是2020年3月，他58岁的父亲张爱林因肺移植术后感染，在无锡市人民医院住了十几天院。他无意中发现，他们花50余万元自费购买的药物都在医保目录内，且购药的药房就在医院的一楼。
他多次和医院交涉始终未得到自己认同的解释，情急之下，便将医院的行为举报至地方卫健委。举报之后，医生一度更改了用药方案。
这期间，张爱林的病情逐渐恶化，十来天后去世。

随后，张培爽将医院和药房告上了法庭，要求赔偿医疗费44万余元。这是他一家自费购药中按规定可报销的部分。“以医保问题起诉医院，这可能是第一案。”一位要求匿名的医疗律师对八点健闻评论道。

换肺
张爱林患有慢性肺源性心脏病，多年来病情逐步恶化。到2019年，他甚至无法做到自己洗澡，需要在家人帮忙下，吸着氧才能完成。走路也艰难起来，走几十米就没了力气。全家人多次商议之下，决定给他换肺。
手术的地点是他们心中“中国最著名的肺移植医院”——无锡市人民医院。几年前，张爱林和妻子从山东威海老家搬到了南京，与女儿同住，选择去无锡做手术也比较方便。

双肺移植手术安排在2019年7月，由该院副院长、“中国肺移植第一人”陈静瑜主刀。手术很成功，术后张爱林恢复得非常好，“基本跟正常人差不多了”，甚至包揽了每天家里拖地、做饭的活儿。
不过，仅仅半年，2020年2月底，他突然发烧、全身无力。肺移植术后最常见的并发症——肺部感染，降临在他身上。
由于免疫抑制剂的作用，接受过肺移植的患者处于免疫抑制状态，终生有感染的风险。而老年患者一旦感染，情况更为麻烦——他们普遍存在多种抗生素耐药，更需要医生精心制定用药方案。

时值新冠疫情在中国多地肆虐，住院颇为艰难，几经周折后，张爱林再次住进了无锡市人民医院。当时，一家人对这家医院充满了感激。被南京的医院判定“不行了”的他，在这里住院不到一周，就有了好转，“每天在医院走廊散步，一天能走几千步”。这让张培爽放下心来，回到北京继续工作，留下母亲和姐姐姐夫照顾父亲。

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父亲有救了。为张爱林好转而欣喜的同时，频繁自费购药的大额花费，也让一家人焦心。
张培爽告诉八点健闻，2019年和2020年，父亲两次住院期间，主治医生多次开出处方，说有些药需要自费，让他们直接去医院门诊大楼一层的康达药店拿。他和其他家人当时没有多想，都照做了。

“当时我们百分之百相信医生，唯一想法是很多自费药太贵了。”他向八点健闻回忆。
感染性并发症是肺移植后的常见问题。张爱林感染了耐药菌，日常用药中包括一种特效抗生素——锋卫灵（通用名“注射用硫酸黏菌素”），又称“抗敌素（硫酸黏菌素）”或“硫酸多粘菌素E”。该药由上海上药新亚药业有限公司生产，2019年1月在中国上市。
“5毫升（50万单位）就要2200元。”张培爽对如此昂贵的抗生素印象深刻。他说，2019年和2020年两次住院，他们在医院一楼的康达药店自费购买该药花费了近30万元。
随后，他向八点健闻展示了医生的处方以及无锡市康达药店开具的大量收据和发票，每张金额在一千多到数万元不等。
除了锋卫灵，2019、2020年父亲住院期间，他和家人在康达药店自费购买的药品还包括白蛋白、两性霉素B、丙球（静注人免疫球蛋白）等。这些花费，后来在法庭上被确认为524955元。

偶然发现的秘密
发现自费药在医保目录内纯属偶然。2020年3月中旬的一天，张培爽突然想到，父亲那些昂贵的自费药，在网上买是否会便宜一点？
他找到了一家网店，页面上标明可以从德国代购多粘菌素E（锋卫灵）。联系之后，店主问他是否在无锡人民医院，说几年前有很多病人通过他去德国代购，这两年没有了，不过还愿意帮忙。
张培爽咨询了医生能否通过代购买药，主治医生明确告诉他，自锋卫灵在中国上市后，医院就禁止病人找代购买这种抗生素了。“他说病人自己买来的都是仿制药，如果医生让买，是要蹲监狱的。”

谨慎起见，他听从了医生建议，没有找代购，继续自费在药房拿药。但随即，他又产生一个念头，想查查这个药是否在医保目录里，“其实我没怎么抱希望，只是看一眼。”

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他发现：锋卫灵在国家医保目录里，也在江苏省医保目录里。他再查上一年花了数万元自费购买的白蛋白，发现同样在江苏省医保目录里。

继续查下去，他发现，父亲两次住院期间，被医生要求在康达药店购买的其他好几种自费药，全都在江苏省医保目录中。
巨大的疑云在他心中升起：为什么这些医保目录内的药，医生要求自费购买？
3月15日，张培爽开始四处询问：值班医生、主治医生、医保处、药剂科，还有江苏省医保局……整理过各方说法后，他更加疑惑了。

张爱林办理了医保异地住院直接结算。按规定，医保报销范围应按照就医地规定执行。也就是说，张爱林这种情况，一种药是自费还是医保支付，是由江苏省医保目录决定的。
对锋卫灵和白蛋白，主治医生的说法是：这两种药虽然在医保范围内，但该院没有引进，所以只能自费，而且“好像江苏其他医院也没有引进”。张培爽问，医院能否引进，医生说不能。

而张培爽从药剂科和医保处得来的消息是：如果病情需要且满足国家相关条件，可以由医生提出特殊用药申请。
此外，医保处还告诉他：医保限定了白蛋白和其他几种药的适用范围。如果病人的病症不在适用范围内，就不能报销。其中，白蛋白的适用范围包括人体白蛋白低于30g/L。张培爽发现，2019年父亲的该项指标低于这个数值时，仍没有报销。
他感到几方说法互相矛盾。
更增添他不信任感的是：多次自费购药的康达药店，是无锡市人民医院全资所有。这家药店位于无锡市人民医院门诊大楼一层。查询工商登记资料可知，该药店是无锡市人民医院全资所有的全民所有制企业。
张培爽向无锡市人民医院医保处质疑过医院和康达药店的关系，对方回答：“康达药店是独立的，不属于医院”。不过，他后来从康达药店处取得了一张它由该院出资举办的证明。
“为什么医院公费药房没有的药，医院的自费药房就有？”他的心里满是疑云。